申込|日帰り企画 ムーミンバレーパーク(郡山) 小・中学生と保護者親子、1家族5人まで家族単位で申込みください。 郡山駅西口発(未就学児は参加できません)(大人は2人まで) *は必須項目です。必ずご入力下さい。 出発日・出発地 *出発日 2月 23 日 *出発地 郡山駅 申込者(保護者代表) *氏名 *住所 〒 (例 960-8105) *メールアドレス (半角) *メールアドレス (確認のため再度ご入力下さい) (半角) *電話番号 - - *緊急連絡先(携帯番号) - - 参加者(子ども または 同伴する保護者・大人は最大2名まで) ※「申込者」が参加される場合もこちらにご入力お願いします。 1 *氏名 *ふりがな *性別 男女 *生年月日 ( 歳) 小・中学校の学年・保護者の続柄 -小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生母父祖母祖父 (小・中学生は学年、保護者の方は子どもからみた続柄をお選び下さい) アレルギー 小麦そば卵 その他持病、 心配事など 2 *氏名 *ふりがな *性別 男女 *生年月日 ( 歳) 小・中学校の学年・保護者の続柄 -小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生母父祖母祖父(小・中学生は学年、保護者の方は子どもからみた続柄をお選び下さい) アレルギー 小麦そば卵 その他持病、 心配事など 3 *氏名 *ふりがな *性別 男女 *生年月日 ( 歳) 小・中学校の学年・保護者の続柄 -小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生母父祖母祖父 (小・中学生は学年、保護者の方は子どもからみた続柄をお選び下さい) アレルギー 小麦そば卵 その他持病、 心配事など 4 *氏名 *ふりがな *性別 男女 *生年月日 ( 歳) 小・中学校の学年・保護者の続柄 -小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生母父祖母祖父 (小・中学生は学年、保護者の方は子どもからみた続柄をお選び下さい) アレルギー 小麦そば卵 その他持病、 心配事など 5 *氏名 *ふりがな *性別 男女 *生年月日 ( 歳) 小・中学校の学年・保護者の続柄 -小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生母父祖母祖父 (小・中学生は学年、保護者の方は子どもからみた続柄をお選び下さい) アレルギー 小麦そば卵 その他持病、 心配事など 【規約】 週末保養の参加にあたっての注意事項 お申込みには、規約をお読みの上 同意いただく必要があります。 ・本事業での未就学児とは0歳~小学校入学前までを指します。 ・申込1回につき5名までの申込みとなります(家族単位) グループでのお申込みは出来ません。 ・本事業は団体行動(バス利用)になります、個人での現地集合は認めません。 ・「申込者」と「参加者」は異なりますので、申込者も参加する場合は、必ず参加者記入欄にご記入ください。 ・書類不備の申込みの場合は、申込み対象外となります。 ・名前を変えての同一家族内でのお申し込みは、ご遠慮ください。 ・申し込み後のキャンセル・人数・参加者・出発地の変更はできませんので、 予定をご確認の上お申し込みください。 ・申込み多数の場合、厳正な抽選を行います。 ・抽選方法・落選理由のお問い合わせには、お答えできません。 ・申込み状況に関しても、お答えできません。 ・当選後の参加者名前・出発地の変更はできません、 当日連絡なしに参加者・出発地の変更した場合は参加ができなくなります。 ・天候、現地事情により、企画内容や出発・到着時間は変更になる場合がございます。 ・当日天候、道路状況により中止になることがございます。 ・健康状態によっては、スタッフ判断でお帰り頂く場合があります。 (医療費・交通費は自己負担となります) ・保養ツアーに参加される場合は、必ず保険証又はコピーを持参してください。 【お願い】 ・同じ出発日の複数コースへのお申し込みはご遠慮ください。 (お申し込みが無効となる場合がございます) ・記録写真は、福島県生協連のホームページなどで使用することがありますのでご了承願います。 利用規約に同意する 迷惑メール設定をされている方は解除してから送信してください。 (E-mailアドレス:fukushima.rengokai@ma9.seikyou.ne.jp) 解除しないと自動送信メールが届かないことがあります。